г. Тамбов, пятое июня две тысячи десятого года
Я, Фёдорова Татьяна Фёдоровна, проживающая в Тамбове по ул. Мичуринской, д. 4, кв. 25, доверяю Сальниковой Екатерине Владимировне, проживающей в Тамбове по ул. Широкой, д. 1, кв. 15, паспорт (серия ____, № ____, выдан (дата) _____, (кем) _____), получить причитающуюся мне за март 2011 г. заработную плату.
____________ (подпись)
Подпись Фёдоровой Т. Ф. удостоверяется
Делопроизводитель ЖРЭУ № 5
(дата) __________ (подпись) ________
(печать)