Заполните пропущенные поля в документе.

Заполнение документа

Родитель (законный представитель):

Адрес регистрации гражданина либо законного представителя: ул. Брянская д. 12 кв. 1

В отношении: Григорьева Ксения Игоревна

Дата рождения пациента при подписании законным представителем: 21.08.2013 г.

Учреждение здравоохранения: Государственное бюджетном учреждении здравоохранения «Брянская городская детская больница № 1»

Медицинским работником:

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество медицинского работника)

(дата) 20 __ г.