Дайте определение понятию «электронный документ». Опишите структуру электронной истории болезни.

Привет! Давай разберемся с электронным документом и историей болезни!

Электронный документ

• Определение: Электронный документ – это документированная информация, представленная в электронной форме, то есть в виде, пригодном для восприятия человеком с использованием электронных вычислительных машин.
• Признаки:
  • Наличие реквизитов (дата создания, автор, подпись).
  • Возможность идентификации и аутентификации.
  • Юридическая значимость при наличии электронной подписи.

Структура электронной истории болезни

• Общие данные о пациенте:
  • ФИО, дата рождения, пол, адрес, контактные данные.
  • Номер полиса ОМС, СНИЛС.
• Анамнез:
  • Жалобы пациента.
  • История заболевания (анамнез morbi).
  • История жизни (анамнез vitae).
• Данные обследований:
  • Результаты лабораторных анализов (кровь, моча, биохимия).
  • Результаты инструментальных исследований (ЭКГ, УЗИ, рентген, МРТ, КТ).
  • Консультации специалистов (заключения, рекомендации).
• Диагноз:
  • Основной диагноз.
  • Сопутствующие заболевания.
  • Осложнения.
• Лечение:
  • Назначения лекарственных препаратов (дозировка, способ применения).
  • Проведенные процедуры и операции.
  • Рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации.
• Динамика состояния:
  • Записи о состоянии пациента в процессе лечения.
  • Результаты контрольных обследований.
  • Оценка эффективности лечения.
• Эпикриз:
  • Заключение о результатах лечения.
  • Рекомендации при выписке.